Yvonne Winhofer, experta en metabolismo: «A xente ver máis enferma por tomar cinco pastillas que por ter hipertensión ou o colesterol alto»
ENFERMIDADES
A doutora, experta en endocrinoloxía e metabolismo, lamenta a escasa percepción de risco que se lle segue dando á presenza elevada de lípidos en sangue
06 sep 2025 . Actualizado á 14:00 h.Con nome de paraíso en metade do mar Exeo, Santorini non é só unha illa. É tamén un acrónimo, construído intencionadamente a partir do título do estudo «The Treatment of High and Very high risk dyslipidaemic patients for the prevention of Cardiovascular events in Europe: a Multinational Observational study», un traballo observacional que reuniu os resultados de case 10.000 pacientes en toda Europa no seu manexo da dislipidemia. Os resultados mostraron unha tendencia xeneralizada a subestimar o risco cardiovascular que implicaba o colesterol LDL —popular e erroneamente coñecido como 'colesterol malo'— na práctica clínica. Uns datos que foron rescatados durante o Congreso Europeo de Cardioloxía celebrado recentemente en Madrid. A austríaca Yvonne Winhofer-Stöckl, profesora na Universidade de Medicina de Viena e doutora, especialista en medicamento interno, endocrinoloxía e metabolismo, analiza non só os resultados deste estudo, senón as novas terapias combinadas —aínda en desenvolvemento, pero xa no forno— que, na súa opinión, poden cambiar o curso dunha enfermidade que está detrás de millóns de mortes en todo o mundo.
—Por que considera que a prevención e a xestión temperá dos factores de risco cardiovascular seguen sendo un reto en Europa? Porque non será porque non contemos con avances médicos e un amplo arsenal de fármacos.
—Creo que o principal problema é que a xente, e inclúo tanto a doutores como a pacientes, non acaban de comprender que este proceso pode deterse. Que se pode frear a ateroesclerosis. Cada vez hai máis e máis datos de que o colesterol LDL non é simplemente un factor de risco para a ateroesclerosis como o poden ser a hipertensión arterial, a diabetes ou o tabaco. Non, falamos da causa. Por tanto, se queremos deter este proceso dexenerativo, tense que pór freo á presenza de LDL no fluxo sanguíneo. Creo que se non se entende ben isto é, en parte, porque levamos décadas repetindo que se melloramos a nosa dieta podemos controlar os nosos niveis. Pero é que levamos anos xa de investigación ás costas que nos levaron a entender que a presenza deste tipo de colesterol non ten que ver co que comemos, senón coa capacidade do noso fígado de procesalo e eliminalo. O noso coñecemento cambiou, pero tanto especialistas como pacientes non están a ser capaces de aceptar este novo paradigma. Por tanto, creo que hai moito que facer en materia de educación, porque creo firmemente que cando unha persoa logra entender ben o concepto prodúcese un antes e un despois.
—Vexo que ten moita fe.
—Si. É que é o mesmo que se a unha persoa dixésemoslle que tomándose unha pastilla pode previr o cancro de pulmón. Que podes deter o proceso da enfermidade aínda cando o cancro xa está no teu corpo. Todo o mundo tomaríalla, non?
—Fala de que é necesaria a educación. E realmente aínda resulta rechamante escoitar que o control da dieta non é un elemento indispensable.
—O maior impacto que podes acadar na redución do colesterol LDL a través da alimentación é de apenas un 10% se eliminas as graxas animais da túa día a día. E está moi ben, non é despreciable se estás nuns niveis de 80 ou 90, pero se estás en 170 ou máis, este cambio non vai supor un grande impacto a nivel clínico. As comidas ricas en colesterol e as graxas trans son claramente prexudiciais para o noso sistema cardiovascular, pero non podes baixar estes niveis simplemente a través do que comes.
—Un dos achados clave do estudo Santorini sinala desigualdades na 'intensificación do tratamento' contra a presenza do colesterol LDL. Que é iso da intensificación e a que débense estas desigualdades?
—Antes de nada, creo que estamos a mellorar. Pero temos que dar a entender, tanto a pacientes como a profesionais, que a 'intensificación' do tratamento non significa máis pastillas. Estamos a falar das chamadas terapias combinadas, cuxa aparición foi unha gran novidade e son moi ben toleradas, que adoita ser un dos problemas dos novos tratamentos. O cambio cara ás terapias combinadas permítenos baixar a dose das estatinas, que poden causar efectos secundarios, engadindo outros compostos. A menos efectos secundarios, máis eficacia e adherencia a un tratamento. Outra das cuestións que xorden todas e cada unha das veces que falo deste tema é a de durante canto tempo vou ter que estar a tomar a medicación. E sucede que incluso os doutores, ás veces, parecen non saben que esta medicación é para toda a vida, porque isto non cura. Tómasche unha medicación para reducir a presenza de lípidos, pero non te vas a curar. Temos boas terapias, pero non unha cura.
—Por aclarar, de que estamos a falar cando nos referimos a terapias combinadas? Porque normalmente asociamos colesterol a unha estatina e pouco máis.
—Si. As estatinas adoitan ser a base. Agora xa recomendamos iniciar o tratamento, porque funciona moi ben, cunha combinación de estatinas con ezetimiba, especialmente naquelas persoas que sufrisen problemas cardiovasculares severos. Pero tamén dispomos da posibilidade de iniciar o tratamento con ácido bempedoico. E esta é unha das novidades deste congreso, o anuncio dunha tripla pílula que inclúa xa estas tres familias de fármacos. Creo que este tratamento pode cambiar as regras do xogo no manexo da enfermidade, permitindo descender os niveis de colesterol LDL en máis do 60%. Esta baixada era a que se estaba logrando ata o de agora cos inhibidores de PCSK9, unha medicación que é inaccesible en moitos países e falamos xa de fármacos inxectables. Esta combinación permite tamén, naqueles pacientes intolerantes ás estatinas, axustar as doses coa ezetimiba e o ácido bempedoico.
—Pero son terapias ante as que aínda quedan moitas preguntas. Os resultados serán mellores combinado estas terapias que usándoas de xeito individual?
—É algo que aínda non sabemos porque a industria está aínda desenvolvéndoa. Pero dispomos de datos que comparan pautas fixas de estatinas fronte a ezetimiba que nos din que é máis efectivo que tomarse dúas pastillas de xeito separado no longo prazo. Non só en canto a adherencia, senón tamén nos niveis de baixada de LDL. E precisamente a adherencia pode ser a causa desta melloría no control do problema, porque a xente tende a esquecerse de tomalas.
—Se funcionan tan ben, se aparentemente o balance risco/beneficio é tan efectivo, cales son entón as barreiras para implementar estas terapias?
—O certo é que aqueles que tiveron a vontade de empezar con elas contan que a experiencia é moi boa, que a xente as prefire en comparación coas monoterapias. Os tratamentos que combinan ácido bempedoico e ezetimiba son xa moi comúns e a xente está contenta. Sinceramente, creo que a principal barreira é que á xente non lle gusta ter que administrarse un tratamento. Pensemos que unha persoa que acaba de padecer un infarto de miocardio, cando estaba san ou, máis ben, cando pensaba que estaba san, tomábase unha pastilla ao día. Desde o mesmo momento do infarto, o número de pastillas que ten que tomar vai pasar dunha a cinco. A realidade é que aquí ao paciente non lle importan tanto os seus niveis de colesterol, o seu hipertensión arterial ou que os stents que lle colocaron permanezan abertos. Aquí o problema é que a xente se ve como unha persoa enferma cando se ten que tomar cinco pastillas. Por iso, creo que unha das principais vantaxes da terapia combinada é que, sinxelamente, a paciente conta menos comprimidos. Creo que algo tan sinxelo vai aumentar moitísimo a adherencias ás terapias. Existen outros escenarios similares, como no caso da hipertensión, no que se ha visto que o concepto dunha única pastilla mellorou os resultados fronte á polimedicación. Non só en canto ao seguimento do tratamento, senón que tamén se traduciu nunha redución dos custos, das hospitalizacións e dos eventos cardiovasculares. Os datos que nos suxiren que este concepto funciona son cada vez máis.
—En España bautizouse xa hai moitos anos ao colesterol LDL como colesterol 'malo', non sei se é un fenómeno exclusivamente español ou tamén se utiliza no resto de Europa. En calquera caso, parécelle un alias acertado?
—Se, en todos os lados chámaselle así. Ao final, un infarto non é máis que a última estación da ateroesclerosis. Cando falamos deste proceso, estamos a referirnos a unha inflamación da parede arterial que, cando progresa, pode ocluir os vasos sanguíneos provocando unha isquemia no corazón ou no cerebro. O causante de todo isto é o colesterol LDL. Como dixen antes, existen outros factores de risco como a hipertensión, a diabetes ou o tabaquismo, pero a causa real é sempre o LDL. Por tanto, se temos unha concentración alta destas partículas poden fixarse na parede arterial, causando inflamación e xerando unha placa. Así, canta máis concentración de colesterol LDL, maiores son as posibilidades de que se acaben formando estas placas e acabar sufrindo un infarto de miocardio ou un ictus. Isto témolo claro desde hai xa vinte anos. Hoxe tamén sabemos que importa a cantidade de colesterol LDL depositada ao longo do tempo. Por iso hoxe dicimos: o LDL, canto máis baixo e durante máis tempo, mellor. Anteriormente pensabamos que as altas cantidades de colesterol HDL eran un factor protector, porque é certo que era viámolo e por tanto considerabámolo o colesterol 'bo'. Pero é que os beneficios deste colesterol non superan nin anulan os perigos do LDL, por tanto non ten sentido destacar que alguén teña o HDL nuns niveis moi altos. Iso non serve. Se o teu LDL está por amais dos niveis adecuados, estás en risco.
—Escoiteille falar do concepto «inercia terapéutica» á hora de tratar patoloxías como a diabetes ou a hipertensión, a que refírese e como afecta os pacientes? Porque non sei se se está sendo demasiado xeneroso cun termo que realmente define algo que podería definirse como neglixencia.
—Creo que o termo é correcto. Os doutores hoxe en día teñen cada vez menos e menos tempo por cada paciente. Creo que é algo que está a suceder en todas partes. Falo con moitos colegas e non importa a procedencia que teñan, sempre é o mesmo: todos se queixan de que teñen un tempo limitado para os seus pacientes. Ao final, o que teñen que facer é lidar co problema que nese momento sexa máis importante. E se esa persoa vénche dicindo que ten dor, que está axitado ou que non pode traballar, teñen que lidar co problema agudo que se atopan. O problema das enfermidades crónicas é que a maioría delas non doen, como a diabetes, a hipertensión ou a hipercolesterolemia, pero van matando aos poucos. Se ti es un especialista de medicamento de atención primaria, a práctica totalidade do que te vas a atopar son persoas con procesos agudos. É probable que non te poidas parar para medirlles os seus niveis de colesterol. Ou si advirten á persoa do risco dos seus niveis e o paciente, simplemente, ignora as súas advertencias. Como sempre digo nas miñas conferencias, cando trasladamos isto, a conclusión é que van facer dieta. Moi ben, e como pretenden arranxarllas para baixar os seus niveis de colesterol a través da dieta? Porque é imposible. Non é un problema de inxesta, senón do que ti produces. Con todo, eu son positiva, porque vexo como moitos médicos mozos, incluso en zonas rurais do meu país, recoñecen que o LDL é o desencadenamento da enfermidade cardiovascular e estanse centrando cada vez máis nel. É unha diferenza importante co que estudamos moitos durante a carreira; os tempos cambiaron o enfoque e estámoslle prestando máis atención. E aquí xoga un papel fundamental o medicamento primario, porque a xente confía no seu médico de cabeceira e se lles din que deben chequearse os seus niveis de LDL para estar no rango adecuado, por baixo de 70, a xente vai facer caso.
—Falemos de mitos sobre o colesterol, cal é o máis estendido?
—Creo que o máis típico é o que mencionabas antes, esa dicotomía entre o colesterol bo e o colesterol malo. Temos cada vez máis e máis evidencia de que isto é unha falacia. Outra, tamén comentada, é que o LDL é o resultado do que comes, cando sabemos que non depende do que ti te metas no corpo, senón do que produce o teu fígado, o que é capaz de eliminar. Está claro tamén o mito sobre o potencial daniño das estatinas, que receitalas corresponde a unha especie de complot dos médicos que queren venderche non sei que cousa. Non, existe evidencia moi, moi sólida de que isto non é así. Creo que son os mitos máis típicos. Tamén o da intolerancia ás estatinas, que sabemos que poden causar dor muscular, e que isto se debe a que provocan a destrución do músculo, o cal é unha estupidez e para o que só fai falta ver os estudos para comprobar cal é a incidencia da intolerancia ás estatinas. É baixísima. E incluso, entre aquelas persoas que padecen dor muscular, só un de cada quince está causado por estes fármacos. Todo o resto débense a diferentes doenzas correlacionadas coa idade que non deberían facerlles parar o tratamento. Sinceramente, creo que a dor que aparece despois dun baipás aórtico porque che abriron o tórax a causa dunha enfermidade cardiovascular é bastante peor que o que che pode causar unha estatina.
—Ademais de ser un mito, iso de que o teu colesterol LDL depende do que comes é bastante inxusto. Ao final acabas por culpabilizar á persoa do comportamento do seu fígado.
—Absolutamente. Pero é que iso é o que nos fixeron aprender. E non só os médicos na facultade. Lembremos que na década dos oitenta todos os anuncios repetíannos que deixando para comer non sei que cousas os nosos niveis de colesterol descenderían. E tampouco creo que habería maldade naquelas mensaxes, simplemente era descoñecemento.