«Os médicos xerais deben iniciar o tratamento canto antes»: o rol da atención primaria no tratamento da depresión

Ter un trastorno de depresión é a maior causa de suicidio a nivel mundial. Este é un dos datos da Organización Mundial da Saúde (OMS) co que contou a exposición de José Manuel Crespo Iglesias e Beatriz Vielba no 30º Congreso Nacional de Medicina General e Familia (13 ao 15 de xuño na Coruña). O vicepresidente da Asociación Galega de Psiquiatría e a médica de familia do centro de saúde La Victoria (Valladolid) foron os relatores encargados de tratar o tema de como aborda a atención primaria aos pacientes que sofren depresión. O evento, a cargo da Sociedade Española de Médicos Xerais e de Familia (SEMG), conta coa asistencia de 2.500 profesionais e a presenza de 154 relatores que pon sobre a mesa temas como o manexo da dor crónica, as urxencias pediátricas, patoloxías tempo-dependentes e a saúde do soño, entre outros.

Ambos os profesionais explícannos como abordar o problema desde cada formación e a importancia dunha boa coordinación entre médicos xerais e especialistas en psiquiatría. Aínda cun contacto fluído, hai algo que botan en falta de ambos os lados: o tempo.

Segundo a doutora Vielba «a maioría dos pacientes con depresión non precisan unha derivación a psiquiatría». A razón na que a médica xeral fundamenta a súa resposta é que no seu rol coñece moi ben aos seus pacientes e os seus contextos desde hai moito tempo, o cal facilita a avaliación e o tratamento. «Coñécelos bastante mellor que un especialista de hospital que lles ve puntualmente», asegura. 

Se o primeiro paso para detectar se unha persoa sofre de depresión é realizar unha anamnesis mental detallada, ao médico xeral faráselle máis accesible. Esta entrevista exploratoria serve para identificar desencadenamentos e avaliar a necesidade de psicoterapia ou farmacoterapia. O certo é que hai casos que si o necesitan e, mentres non haxa derivación, é importante que a atención primaria móvase estratexicamente. 

Están igual de capacitados?

«Son tan médicos como nós», asegura o psiquiatra José Manuel Crespo ao consultase polo manexo deste tipo de pacientes por parte do medicamento xeral. «Reciben unha formación de alta calidade que inclúe psiquiatría. Nese paso é fundamental que adquiran as habilidades, tanto de diagnóstico, como de tratamento inicial da depresión. A importancia de que inicien un tratamento adecuado é crucial, o tempo que pasa un paciente en estado depresivo sen tratamento fai que o seu prognóstico empeore, tanto en taxas de resposta ao tratamento como en posibilidades de recaída e en cronicidade dos síntomas. Os médicos xerais deben iniciar o tratamento canto antes. Ten moita importancia para o paciente en canto ao seu prognóstico a futuro».

Mentres o tratamento está só a cargo de medicamento xeral, os profesionais salientan a importancia de hábitos de vida saudables, que non só preveñen enfermidades físicas, senón que tamén actúan como tratamento para problemas mentais. Segundo Beatriz Vielba, isto inclúe unha dieta adecuada, boa hixiene e exercicio físico regular, así como establecer horarios regulares para durmir e crear un ambiente favorable para o soño.

Estas indicacións poden parecer moi sinxelas para alguén que non padece depresión, pero que sucede cos que non poden saír do bucle? Vielba destaca que hai que deixar en claro ao paciente que estes comportamentos non forman parte da súa vida habitual de goce e ganas, senón que forman parte do seu plan terapéutico. «Hai que facerlles entender que non poden quedarse na casa. Se lles gustaba facer algún deporte, facelo, se non facían, polo menos saír á rúa en horarios de luz e quedar cos amigos, ter vida social. Ademais dáselles unhas pautas, todo por escrito: “Empezas de menos a máis, sales a andar tantos días, vas empezar a quedar cos amigos… Logo vas ampliando, vas tomarche un café, quedas con alguén”. Vas revisando cada dous ou tres semanas para ver como vai, para ver se o tratamento funciona. Pregúntaslle se fixo deporte, se se está alimentando adecuadamente, durmindo ben. A medida que fas máis revisións, vai interiorizando. É importante revisalo».

Sen capacidade para gozar: como saber se tes depresión e como axudar a alguén que a sofre

Cinthya Martínez

Antidepresivos

Hai momentos e casos nos que hai que pasar ao seguinte estadio: o farmacolóxico. A base deste tratamento son os antidepresivos, aínda que ás veces, explica a doutora, necesítase asociar outro tipo de fármacos. «Poden ser benzodiazepinas, aínda que se intenta que sexa o menos posible, nun tempo curto e en pacientes moi seleccionados. Tamén podemos prescribir fármacos como pregabalina, que está indicado cando hai cadros de inquedanza ou asociar algún hipnótico. Pero en principio, a base do tratamento, se elixes ir polos fármacos, van ser os antidepresivos».

Vielba menciónao con moita soltura, pero ten claro que ningúns dos seus colegas son máis remisos ao tratamento farmacolóxico. «Igual que tratas unha diabetes ou unha hipertensión con fármacos, falo co trastorno de depresión», di, e puntualiza: «Hai certos casos máis complicados nos que loxicamente temos criterios de derivación a psiquiatría. Por exemplo, casos con trastornos depresivos severos, con outras comorbilidades ou que necesitan outras terapias que nós non lles podemos ofrecer desde atención primaria. Hai fármacos que só son de uso de saúde mental ou técnicas como unha terapia lumínica ou unha terapia electroconvulsiva. Tes que saber que tamén hai outras opcións que deben manexar os psiquiatras, hai veces que si os tes que derivar».

Nesta liña, Crespo acepta que o tratamento no primeiro nivel, desde a atención primaria, non pode ter a mesma intensidade que na asistencia especializada. Máis aló diso, asegura que todos «teñen e deben tratar a depresión».

O problema é que moitas veces o diagnóstico falla, e non por culpa dos profesionais. O que urxe é ter máis tempo. «Tratamos de facer o mellor medicamento posible, pero tamén contamos cos medios que contamos e se tes un número determinado de citas ao día que te excede, non podes sacar máis tempo de onde non hai», asegura Crespo.

Moitas veces esa sobrecarga nas listas de espera impide a coordinación entre médicos de primeira liña e especialistas, intercambio transcendental para a boa saúde dos pacientes. «Cando traballamos nas nosas consultas de especialidade estamos en contacto cos médicos xerais porque é necesaria esa coordinación entre uns e outros para mellorar a calidade de derivación e a asistencia aos pacientes. Non sempre é posible, porque eles teñen unha carga asistencial desmesurada», explica o psiquiatra. «A referencia que me chega doutros colegas de atención primaria é que a carga asistencial está tan elevada que non podes dedicarche e se cadra iso implica non ter tempo suficiente para a exploración psicopatolóxica para detectar unha depresión, nin tempo para discriminar se se trata dun problema do paciente ou dunha enfermidade. Iso pode influír en que ás veces se nos escapen casos que non detectamos e non tratamos, e outras veces incluír como caso algo que simplemente é un problema doutras características, non unha patoloxía médica. En canto á escaseza de tempo nas consultas especializadas, os feedbacks que recibimos dos pacientes é que non temos tempo para dedicarlles suficientemente na entrevista clínica para facer unha exploración adecuada e realizar intervencións psicoterapéuticas».

Vielba reafirma esta saturación aínda que asegura dedicar o tempo que «fai falta ao paciente», a pesar de que iso implique atrasos no día a día.  «Se cadra o día en que vén o paciente poida que dedíqueslle máis tempo, porque o tes, e outras veces dis “isto hai que velo máis profundamente, vou citar noutro momento, nuns días, a última hora”. Pero se no día fai falta, dedícasllo. Porque ás veces se é leve ou leve-moderado é verdade que imos tomando contacto, vas citando e ampliando. Outras veces necesito abordalo ao momento, pór o tratamento. Isto é máis grave e debes adaptarte en función do paciente».

Como podo axudar a alguén que padece depresión?

Hai moitos pacientes que nin se expoñen pór un pé nunha consulta médica. Nestes casos, a esperanza está posta no seu círculo próximo. Como podemos detectar se un familiar, amigo ou coñecido sofre de depresión? «Cando hai cambios na actitude desa persoa, vemos que diminúen as súas relacións sociais, que abandonan certos hábitos ou actividades que tiña antes. Se cadra estaría ben interesarse se ocorre algo, preguntar», comeza Crespo, e puntualiza: «Pero tamén me parece importante cando xa sabemos dun caso na nosa contorna. O primeiro que lle diría á familia e ás amizades é que teñan en conta que isto é unha enfermidade, que é unha condición de saúde do paciente, que non buscou e sobre todo que non é capaz de saír dela, co cal, esas mensaxes de “tes que pór da túa parte” e “tes que animarte” adoitan ser contraproducentes e xeran unha sensación de frustración, ás veces de culpa, nos pacientes».

Tres pacientes contan como combater a depresión: «A sociedade acaba por facerche sentir unha persoa inútil, unha vaga»

Laura Miyara

O psiquiatra recalca que, fronte a estes comportamentos, quen padece a enfermidade acaban sentindo que os demais lles ven como responsables e culpables de que se atopen dese xeito. Isto podería empeorar o seu estado e derivar en traxedias como o suicido.  «Están a sufrir e non poden facer máis por mellorar que agardar a que un tratamento farmacolóxico ou de psicoterapia funciónelles».

Educados para pedir axuda

Segundo Crespo, polo xeral, os pacientes que tivesen algún episodio e teñen unha recaída tamén teñen incorporada a habilidade de detectar os síntomas e demandar unha consulta de xeito máis precoz. «Un paciente que enferma por primeira vez e ten un primeiro episodio depresivo adoita tardar máis en pedir axuda que os que xa teñen esa experiencia. Tamén lles informamos aos pacientes das probables recaídas, de como detectalas e cales son os síntomas que deben alertarlles. Todas esas cousas forman parte do tratamento, a psicoeducación», explica.

Os grupos que máis o sofren 

En canto a patróns nas consultas, os especialistas observan unha maior prevalencia de problemas de saúde mental en mulleres, co dobre de casos en comparación con homes. As idades máis afectadas son os mozos e persoas de mediana idade, cun aumento notable en adolescentes. Os desencadenamentos principais inclúen o estrés laboral e económico, e un trato desfavorable nos lugares de traballo. A pandemia exacerbou a prevalencia destas patoloxías. «Ultimamente nótase o desencadenamento laboral. Hai un compoñente de tema económico, os contratos e como tratan as empresas ou os traballos aos traballadores, incluso poida que haxa un pouquiño menos de resiliencia ao estrés, ou ás circunstancias negativas, un pouco todo. E si que hai habido tamén un aumento rechamante de prevalencia nas patoloxías da esfera mental, sobre todo a raíz da pandemia. Xa viñamos vendo cada vez máis casos, pero o notamos moito máis».

Vielba tamén sinala aos inmigrantes como un grupo ao que hai que seguir de preto neste tema. «Adoita ser máis difícil de ver porque a depresión se pode manifestar de xeito moi amplo. É curioso porque os migrantes adoitan ter máis clínica somática e ás veces custa captalo, porque veñen de moitos sitios e empézante a dicir “pásame isto, faime isto, faime o outro”. Eles non se dan conta, reclaman cousas físicas e pode pasar moito tempo ata que ti lle dis que é algo mental, sospéitalo e eles négano. Ti xa o estás vendo vir e dis “creo que estás a somatizar, porque creo que podes ter un trastorno de depresión”. Coa poboación inmigrante tamén hai que estar especialmente alerta».

Aínda existe certo tabú social en comunicar estes problemas, especialmente a familiares e amigos. Con todo, os pacientes tenden a ser máis abertos cos profesionais de saúde, quen crea un ambiente de empatía e confianza. «Teño algúns pacientes que cando queren dar algún toque de atención ou porque están mal, tamén utilizan as redes para expresarse».

Como saber se teño depresión ou tristeza?

«Na depresión os síntomas adoitan afectar á funcionalidade, en cambio, eu podo sentir tristeza como reacción a un acontecemento vital, a unha situación de estrés, a un trauma etc. Pero se esa tristeza desborda o síntoma en si mesmo e empeza a afectar á miña capacidade para relacionarme, traballar, o soño ou a alimentación e empézanse a acumular os síntomas, calquera persoa debería pensar en consultar esa situación», explica Crespo, e asegura que «o médico en primeiro nivel de atención é capaz de discriminar e, en caso de dúbidas, derivar ao especialista».

---

---

---