Federico Montero, investigador: «De todas las carreras sanitarias, los más formados en fisiología del dolor son los veterinarios»

«Todo esto lo empecé con mi compañero Miguel Ángel Galán Martín, que por desgracia falleció en el año 2021», explica Federico Montero, al frente de la Unidad de Afrontamiento Activo del Dolor de Valladolid. «Me gustaría que esto quedara reflejado, porque Miguel es una parte importante de todo este proyecto», recalca. Lo expresa después de una conversación de más de cuarenta minutos que es difícil de condensar, porque está plagada de titulares. En un contexto —nacional y mundial— en el que el dolor crónico escala cada vez más puestos en las listas de enfermedades más prevalentes —el último ejemplo, la Encuesta Nacional de Salud recién publicada por el INE—, presenta un enfoque absolutamente revolucionario para su tratamiento. Revolucionario, al menos, frente a lo que nos hemos acostumbrado, porque lo cierto es que la lógica es sencilla. No importa tanto cómo se llame ese dolor, sino qué impide hacer al paciente. Y con esta premisa están logrando resultados espectaculares que serán presentados en el inminente congreso sobre Retos en el manejo del dolor crónico en Galicia-Norte de Portugal que se celebra este viernes en la faculta de Psicoloxía de la USC, cuyas inscripciones están abiertas. En su unidad se juntan pacientes con dolor crónico lumbar o cervical, fibromialgia, covid persistente o migraña. Y son muchos los que ya han visto su vida cambiada. 

—La semana pasada se publicó la «Encuesta Nacional de Salud», que no salía desde el 2017. Entre las cinco enfermedades crónicas más prevalentes entre la población adulta, tres se caracterizan por la presencia de dolor: dolor lumbar, artrosis y dolor cervical. 

—Y si amplías hasta las diez primeras, verás la migraña en el octavo puesto. Al final, estos datos se corresponden con los que vemos a nivel mundial. La mayor causa de discapacidad en el mundo es la lumbalgia. Muchas veces nos ponemos a poner etiquetas cuando el dolor crónico es una etiqueta diagnóstica en sí mismo. Si sumamos el dolor de lumbalgia, más el dolor de cervicalgia, más el dolor provocado por la artrosis, el principal problema de la población es el dolor crónico.

 —Más allá de todas las demográficas que podamos tener en cuenta, como el de una población cada vez más envejecida, ¿son cifras normales?

—No, esto no es normal y aquí hay varios factores que están entrando en juego. Lo primero que pensamos es, como ha dicho usted, que a más envejecimiento, más dolor. Pero es que la media de edad del paciente con dolor crónico en España, según los datos del Observatorio Nacional del Dolor, es de 51,3 años. Para que nos salga una media de 51 años tiene que haber gente de 40 con este problema. En los países de la OCDE, la prevalencia más importante nos la encontramos entre los 44 y 65 años. Y se ha demostrado incluso que la media está bajando. En 1996, los primeros estudios realizados en España de estimación de prevalencia de dolor crónico nos hablaban de que había un 11 %. Pero es que veintisiete años después tenemos un 25,9 % de la población afectada. Hemos duplicado las cifras. ¿Qué ha pasado?

—Esa es la pregunta. ¿Qué ha pasado?

—Un estudio publicado en la revista JAMA, una de las más importantes del mundo, refleja muy bien el problema. Este trabajo concluía que el tratamiento pasivo del dolor crónico, es decir, a través de fármacos opioides, pruebas diagnósticas, radiografías, resonancias y la derivación a especialistas puede ser el causante de entre el 32 % y el 34 % del dolor crónico. 

—¿Qué tiene que ver que te deriven a un especialista con que aparezca el dolor crónico? 

—Vamos por partes. Existen revisiones sistemáticas importantes. A la mayoría de pacientes se les hacen pruebas diagnósticas, radiografías o resonancias. Y la gente, si no se las hacen, incluso se enfada. Se ha demostrado que en el dolor lumbar solo sería necesario entre un 5 y un 10 % de esas pruebas, porque la mayoría de las lumbalgias son inespecíficas, es decir, no tienen una causa física en los tejidos. Una revisión realizada en Estados Unidos con datos de 405.000 pacientes demostró que aquellas personas a las que les habían hecho una resonancia de forma precoz, se sometían diez veces más a cirugía que a los que no se la habían hecho. También tenían más consumo de opioides y, a medio y largo plazo, estaban peor. Por eso las guías de práctica clínica hoy en día recomiendan evitar hacer pruebas de imagen a no ser que haya sospechas de una patología grave. ¿Cuál es el problema? Que la mayoría de los hospitales tienen en sus protocolos que, para derivar a traumatología o rehabilitación, desde atención primaria se tiene que hacer una prueba de imagen. Es decir, el sistema cronifica. Esa es la verdad.

—¿Y sobre los opioides a los que hacía referencia ese estudio?

—También se ha demostrado que los opioides deben prescribirse a dosis medias. Al que le funcionen esas dosis, se le mantienen para, en unos meses, retirarlos. Esto es lo que dice la última guía americana de tratamiento de dolor. ¿Pero aquí qué hacemos? Ponemos dosis altas y, si no funciona, subimos más. Esto también provoca que en un 33 % de los casos se pueda desarrollar una hiperalgesia inducida por opioides. El propio fármaco provoca un aumento del dolor hasta en un 33 % de los casos. Imagínese la que estamos preparando yendo en contra de la evidencia científica. Normal que el dolor crónico esté aumentando.

—Me quedo de piedra con que, a más pruebas que nos hagan, más cronificación, ¿por qué pasa esto?

—Si a usted le duele la espalda y le hacemos una resonancia, lo más seguro es que le encontremos alguna patología: una protrusión, una hernia de disco. Siempre sale algo. Hay estudios que demuestran, ya desde hace más de dos décadas, que si hacemos pruebas a personas asintomáticas que nunca han tenido dolor de espalda hallaremos hasta en un 40 % de los casos protrusiones discales; entre el 12 y el 15 %, hernias discales; también roturas del anillo. Radiológicamente, se está colocando a gente bajo etiquetas diagnósticas como síndromes facetarios cuando la población sana también encajaría perfectamente ahí según su imagen radiológica. Estamos diagnosticando a los pacientes solo por pruebas complementarias. Y su propio nombre indica que son complementarias. Hemos dejado de hacer una buena anamnesis y una buena exploración. Tú vas al traumatólogo y ni se levanta de la silla ni te deja hablar. O pregunta poco. Hay estudios que demuestran que los sanitarios no dejamos hablar a un paciente más de dos minutos seguidos. Al final, la persona no puede expresar lo que le pasa, no se hace un razonamiento clínico en base a lo que dice el paciente, no se le explora y solo diagnosticamos por una resonancia o por una radiografía.

—Veo que está muy actualizado sobre toda la literatura científica.

—Hay también un estudio muy interesante del caso de una señora a la que, a raíz de un dolor ciático, durante tres semanas le hicieron diez resonancias en diez máquinas distintas con diez radiólogos diferentes. Estos profesionales no tuvieron ningún contacto entre ellos y cada uno presentó su informe. En total, diez informes que aportaron cuarenta y nueve hallazgos radiológicos distintos. Y lo mejor de todo es que ninguno figuraba por unanimidad en todos los informes y solo el 32,8 % de las etiquetas se repetían. La pregunta es, ¿por cuál de esas diez le operaríamos?

—Es tremendo esto que cuenta. 

—Es que estamos haciendo todo al revés. Tratamos el dolor y no hay que tratar el dolor, hay que tratar a la persona con dolor.

—¿Y ustedes apuestan por un «afrontamiento activo del dolor» y que los pacientes se formen en cómo funciona?

—Creo que juega un papel importante en esta mayor prevalencia de dolor crónico la escasa formación que los sanitarios tenemos sobre él. Hay un estudio con países de la OCDE que evidencia las pocas horas de formación específica en fisiología del dolor que tenemos. De las carreras sanitarias, los profesionales que salen más formados son los veterinarios. Es muy paradójico, los médicos, los fisioterapeutas y los enfermeros, tenemos aproximadamente la mitad de horas de fisiología del dolor en nuestros grados sanitarios. Y no es solo que haya muy pocas horas, sino que las que hay están obsoletas. Por ejemplo, se sigue estudiando la teoría de la compuerta —gate control— de Melzack y Wall, pero es que el propio Wall en sus últimos años de vida dijo que su propia teoría solo era válida para ciertos dolores agudos nociceptivos. Hemos hecho un estudio aquí en Valladolid con 500 sanitarios de primer nivel asistencial para preguntar, mediante cuestionarios validados, por su conocimiento de fisiología del dolor. Y se saca un cinco raspado. 

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—En una ocasión, un psiquiatra de dijo que cuando la Medicina no se centra en los aspectos humanos del paciente, se convierte en veterinaria. Y ahora usted me dice que los veterinarios saben más de la fisiología del dolor que los médicos. No deja de ser todo bastante paradójico. 

—La escasa formación influye. Tratamos el dolor crónico como un dolor agudo mantenido en el tiempo. Esa es una de las frases que dejó el padre de la medicina del dolor, John Bonica. Dijo que el mayor error de su vida había sido tratar el dolor crónico como un dolor agudo mantenido en el tiempo. La fisiología cambia. El dolor agudo no es lo mismo que el dolor crónico. Ante un dolor agudo, tratar de bajar su intensidad está muy bien. Si te operan o cuando te rompes algo, se anestesia y funciona; te dan unos fármacos y funciona. Pero el dolor crónico es otra cosa. Hemos estado tratando la intensidad del dolor cuando verdaderamente lo que hay que tratar es a la persona con dolor y el sufrimiento asociado al dolor.

—¿Y qué influye en el sufrimiento asociado al dolor que tiene una persona?

—La funcionalidad física, la funcionalidad afectiva, la funcionalidad cognitiva, la emocional e incluso la funcionalidad social. Los anglosajones, en los últimos años, también están dando mucha importancia a la funcionalidad espiritual. Si todas estas funcionalidades no van bien, el sufrimiento asociado al dolor es mucho mayor. Por eso hay que hacer un abordaje más holístico y global. No es cuestión de tratar solo las etiquetas diagnósticas, la patología musculoesquelético, sino a la persona e intentar mejorar esas funcionalidades para que el sufrimiento asociado al dolor sea menor. Esto es lo que intentamos hacer en la Unidad de Estrategia de Afrontamiento Activo, donde tratamos personas, no etiquetas diagnósticas. No tratamos lumbalgia, ni cervicalgia, ni fibromialgia, tratamos a personas que pueden tener esas etiquetas diagnósticas establecidas, sí, pero no buscamos cuánto les duele o si baja la intensidad, sino mejorar su funcionalidad y su calidad de vida. Y no solo la funcionalidad física, también emocional, afectiva o cognitiva, que está muy disminuida por el dolor dolor. También la funcionalidad social, porque a mucha gente el dolor le aísla, crea conductas de evitación, no les apetece salir a tomar una caña. La gente se piensa que el dolor es producto de una enfermedad o una lesión que hace no puedan moverse bien. Ojalá fuera eso, sería mucho más sencillo. El dolor, al final, es un complejo que afecta a todos los aspectos biológicos y físicos, pero también sociales y psicológicos del organismo y está más que demostrado. La nocicepción y el dolor son cosas diferentes. El dolor, cuando es agudo, tiene un papel adaptativo, pero a veces se vuelve desadaptativo, convirtiéndose en una fuente de discapacidad y de pérdida de calidad de vida.

—¿Y cómo trabajan?

—A través de un equipo interdisciplinar, con médicos, fisioterapeutas, enfermeros, psicólogos, psiquiatra y nutricionista buscamos una mejora mediante de la funcionalidad y de la calidad de vida. El objetivo fundamental no es tratar el dolor, el objetivo es la persona. Y, lo más importante, que el dolor deje de ser el protagonista de su vida. Mejoramos sus capacidades y, persista el dolor o no, que no les limite. Porque afecta a nivel cognitivo. Las personas que tienen dolor crónico se concentran peor, algunos presentan niebla mental, otras sufren pequeñas pérdidas de memoria, van al neurólogo, se asustan y no le encuentran nada, están más irascibles, tienen insomnio, la mayoría también fatiga, muchos de ellos, a nivel emocional, tienen ansiedad o depresión, se aíslan y evitan hacer cosas. Todo eso es parte también del dolor crónico. Pero seguimos centrándonos en tratar la intensidad, que muchas veces tiene un efecto rebote. 

—Es chocante que, en un momento de la medicina donde se busca la precisión y la personalización, ustedes junten en una misma sala patologías y síndromes que van desde el dolor lumbar, cervical, fibromialgia, migraña o «long» covid.

—Nosotros tenemos personas con migraña que tienen pérdidas de concentración y de memoria, algo que también vemos en pacientes de covid persistente o en aquellos que tienen una lumbalgia muy fuerte y crónica. No trabajamos por etiquetas, trabajamos por fenotipos de funcionalidad. Ya que hablamos de que la patología lumbar, ¿cuántas cosas influyen en su presentación clínica? Hay miles de causas, pero nos empeñamos en que es una faceta, un disco o un músculo, cuando esa es solo una de las miles de partes que pueden llevar a su expresión. Lo hemos simplificado demasiado. Gracias a las nuevas técnicas de inteligencia artificial sabemos que el dolor y el organismo son sistemas complejos, se da una respuesta u otra dependiendo de muchas cosas. Aprendizajes, experiencias previas, condicionamientos, biología, cultura... Ante toda esta complejidad, siempre hago el mismo símil.

—¿Cuál es?

—Pensemos en una persona que sufre un ictus y deja de mover la mano o la pierna. ¿Pero por qué le ha dado el ictus? No lo sabemos. Podría deberse a factores de riesgo como el tabaco, la ansiedad, el sedentarismo, la grasa, alguna causa epigenética vascular o lo que sea. Bien, ¿pero qué porcentaje de culpa tiene cada una de ellas? Es imposible saberlo. Hace muchos años, al ictus se le llamaba apoplejía, ¿y qué hacía la gente en aquella época? Pues pensar que era un castigo divino, que se debía a un problema del músculo o del hueso. ¿Y qué se hacía? Poner compresas frías y calientes con las que se daban friegas. La mayoría no se volvían a levantar de la cama, muchos morían jóvenes y con una pérdida de calidad importante. ¿Qué está ocurriendo ahora con el dolor crónico? Que se ha visto que no es solo lo que ocurre en tu cuerpo, todo lo contrario, es un sistema complejo que influye a nivel cerebral: en las áreas de movimiento, en las sensoriales, en las de las amígdalas, de ínsula, de hipocampo o en los circuitos de red neuronal por defecto. Se está sabiendo cada vez más. Pero al saber cada vez más, entendemos que no es un problema periférico, sino que es mucho más complejo y que no sabemos a ciencia cierta por qué a una persona le duele el dolor. ¿Qué podemos hacer?, ¿seguimos como hacían con la apoplejía poniendo compresas y pinchando los cuerpos?

—¿Pero usted entiende que resulte chocante que en una medicina que mira cada vez más a lo pequeño de repente todas estas patologías converjan en una consulta?

—Sí, le entiendo. Y nosotros esos estudios también los hacemos. En la Unidad Estratégica del Afrontamiento tenemos una parte asistencial, otra docente, a la que han venido gente de todos los servicios de salud de España, pero también hacemos investigación. Tenemos una investigación con el CSIC aquí en Valladolid, también con el Ramón y Cajal de Valladolid y con el laboratorio de neuromodulación de Harvard. Los grupos de investigadores claro que intentan buscar una molécula, porque el que encuentre esa panacea va a tener toda la financiación del mundo. Pero es imposible. Ante un elefante tan grande como es el problema del dolor crónico, uno verá la pezuña y dirá que el dolor crónico es la pezuña; otro el rabo y dirá que es el rabo; otro el colmillo y será el colmillo; y para el que la oreja, está ahí porque también la toca. Pero el dolor crónico es un elefante, un conjunto de muchas cosas. La medicina de precisión, para enfermedades específicas, sí funciona y es importante. Por ejemplo, tuvimos una paciente con covid persistente que estaba en uno de nuestros programas y veíamos que, en vez de mejorar, empeoraba. Hicimos análisis en el laboratorio y llevamos los resultados de la analítica a inmunólogos, genetistas y fisiólogos. Los de genética descubrieron que esa persona tenía una enfermedad neurodegenerativa y que esa etiqueta diagnóstica se había camuflado por el covid que había padecido. Por supuesto que en esos casos excepcionales la medicina de precisión se necesita, pero el porcentaje es mucho menor de lo que nos pensamos. La mayoría de las patologías con dolor musculoesquelético que nos encontramos hoy en día son inespecíficas y no vamos a tener una medicina de precisión para todos ellos. Primero, porque no encontraremos nada o vamos a provocar un enmascaramiento falso; y segundo, va a suponer unos costes impresionantes. No buscamos es centrarnos en por qué o en el «qué tengo», que es lo que quieren los pacientes porque se lo hemos estado prometiendo. No lo hacemos porque es mentira. Lo que tenemos que hacer es centrarnos en mejorar función y calidad de vida, algo que va en consonancia con lo que dicen las guías de práctica clínica de los últimos años. La definición del dolor y la última clasificación del dolor del 2022 es ya una clasificación funcional. 

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