Enganchados aos analxésicos, máis antiinflamatorios e máis opioides: é necesariamente malo?

España é un país cada vez máis dolorido. Tras a pandemia, púxose o foco no espectacular aumento do uso de psicofármacos entre a poboación, deixando nun segundo plano o incremento irrefreable do consumo de analxésicos. No ano 2010, cando o Ministerio de Sanidade comezou a cuantificar as receitas dispensadas por grupos farmacolóxicos, consumíanse 75 millóns de envases. O último informe completo do ano 2021 eleva a cifra ata os 117 millóns. Un incremento de case o 47% en once anos; os analxésicos pasaron de ocupar a terceira posición de medicamentos receitados no 2010 —por detrás dos antiácidos e os psicolépticos— a destacar no primeiro posto do ránking. Vivimos con dor. Eses son os datos. Agora veñen as preguntas: por que este aumento?, é necesariamente negativo que nos mediquemos de xeito masivo contra a dor?, hai motivos para a preocupación?, está ben atendido a dor en España? 

É importante partir do feito de que, dentro do subgrupo terapéutico dos medicamentos analxésicos, cabe todo: desde un ibuprofeno a un opioide. Fármacos de natureza moi distinta que, con todo, comparten departamento estanco na estatística. Sobre estes últimos, os opioides, tamén hai moito que matizar. A prestixiosa revista científica The Lancet publicou recentemente un estudo sobre consumos de opioides que provocou titulares grosos. O artigo falaba dun aumento do consumo en España, que superaría a países como Estados Unidos ou Canadá, dúas nacións que están a sufrir unha auténtica epidemia polas consecuencias do consumo descontrolado de analxésicos desta familia farmacolóxica con capacidade para xerar dependencia. Como é isto posible cando, a golpe de rúa, parece evidente que este non é un problema no noso país?

É certo que a súa prescrición se ha incrementado de xeito moi notable, pero as situacións non son, de ningunha maneira, parecidas. É necesaria unha visión máis profunda sobre os opioides, unha familia enorme de principios activos con efectos moi distintos. Para entender as cifras e o porqué, débese ir chanzo a chanzo.

Que é a dor?: «Se non te crees ao paciente, é mellor que te dediques a outra cousa»

A dor non é unha temperatura ou un marcador en sangue. Non ocupa centímetros. Non se pode medir. Con todo, está presente no día a día da actividade clínica sendo un dos principais motivos de consulta médica. Ten impacto físico e emocional. É antinatural, incapacitante e ubicuo. «Está en todas partes: en atención primaria, en especializada, en unidades de dor, en rehabilitación, en neurocirugía, en traumatoloxía ou reumatoloxía. Poucas especialidades cursan sen dor», lembra María Madariaga, médico anestesióloga, que traballa en tratamento da dor e que é, ademais, presidenta da Sociedade Española da Dor (SEDE).

Lorenzo Armenteros, médico de familia e portavoz da Sociedade Española de Médicos Xerais (SEMG), engade outro matiz: «A dor é algo indigno, un problema de saúde, independentemente da causa que o xere. A dor ten un papel predominante na saúde dos cidadáns e debe ter a atención que merece. O que o sofre, sófreo de verdade».

A IASP (Asociación Internacional para o Estudo da Dor, polas súas siglas en inglés) leva actualizando a definición da dor desde finais dos anos setenta. Tras a última revisión, enténdese como dor a aquela «experiencia sensorial e emocional desagradable asociada con danos reais ou potenciais nos tecidos». É subxectivo, é inmedible, pero a dor debe ser atendido. «Teste que crer ao paciente que refire dor. Se non, é mellor que te dediques a outra cousa», resume Madariaga.

Por que aumenta sen cesar o consumo de analxésicos?

Segundo cifras da Sociedade Española da Dor (SEDE), un 20% da poboación española sofre dor crónica. E aínda que de tratar a dor encárganse as ciencias sanitarias, o primeiro é facer unha parada nas ciencias sociais. España ten unha poboación envellecida. Primeira clave. Así o demostra a nosa pirámide de poboación regresiva. Nacen poucos españois e, os que estamos, cada vez vivimos máis. A lóxica é simple: a máis idade, máis prevalencia de afectacións osteomusculares, máis dor e máis pastillas. Isto explica en parte o aumento do consumo, pero só en parte. Que relación hai entre a pandemia e o aumento do 12% en dous anos da dispensación de receitas de analxésicos? 

Para explicalo, trazamos e seguimos a ruta da dor a través dun percorrido por tres puntos clave: a farmacia (os que entregan os fármacos), a atención primaria (os que os receitan a diario) e os especialistas en dor.

Tras o mostrador da farmacia: «Vale, prescríbense analxésicos, pero o seguimento é o adecuado?»

Nina Villasuso entrega a medicación a un cliente tras o mostrador na súa farmacia de Mugardos (A Coruña). «Non viría a por un analxésico?», preguntámoslle. «Non, era un ansiolítico», responde. Case tiñamos un 50% de posibilidades de acertar, son as dúas familias que rexistraron un aumento sen precedentes no seu consumo cun acento especial durante a pandemia. «A dor ten moitas vertentes», di a que é tamén membro da xunta de goberno do Colexio Oficial de Farmacéuticos da Coruña (COFC). É un círculo vicioso. Ter dor xera alteracións emocionais; estar mal emocionalmente doe. «Cando tes dor, esa dor pode acabar xerando depresión e inquedanza. Vivir con dor é moi incapacitante. Está todo moi relacionado. É moi raro que alguén que acuda a pola súa medicación só tome analxésicos. O paciente tipo ten varios fármacos receitados, tamén no  espectro da  saúde mental. Están hipermedicados e desatendidos. E púxose moi de manifesto durante a pandemia, pero ese é outro tema», comenta. 

Efectivamente, a saúde mental é «outro tema». Interésanos falar de dor e como frealo. Nina Villasuso explícanos que, efectivamente, nótase o aumento do consumo de analxésicos. Pero as persoas non se plantan no seu local pedindo paracetamol ou ibuprofeno, non funciona así. «Non é tanto que os pacientes o demanden, a maioría deles xa chegan do médico con toda esa carga de analxésicos. O tema está na atención primaria. Creo que os meus compañeiros médicos vense abocados a un sobreuso dos analxésicos, porque tampouco teñen alternativa», razoa. Fala, como era de agardar, do aumento da dor nunha poboación envellecida e, tamén, dun incremento lóxico dados os altos índices de obesidade e sobrepeso: «Nunha persoa obesa e sedentaria, a dor é maior. Levar 20 ou 30 quilos de máis amais xera unha dor que queres solucionar».

Polo mostrador da farmacia de Nina Villasuso desfilan todos os días caixas e caixas de analxésicos. Desde antiinflamatorios non esteroideos (AINE) como o ibuprofeno ou o naproxeno, a opioides. Fala do lóxico incremento do uso de paracetamol, recomendado de xeito masivo durante a pandemia para paliar os efectos secundarios da vacinación fronte ao covid e para aliviar os síntomas da variante ómicron, un pico que pode ser conxuntural e pasaxeiro. Pero fala tamén de opioides. «A prescrición de analxésicos antes estaba un pouco limitada. Sobre todo dos máis potentes, aqueles relacionados coa morfina como o fentanilo. Todo iso utilízase agora de xeito máis xeral. Antes estaba vinculado ás  neoplasias, co cancro. Agora dano bastante os traumatólogos ou os reumatólogos para persoas que van pasando polas distintas escalas de analxésicos sen alivio e á que non lles queda máis remedio. Por exemplo, xente con problemas de hernias na columna que non se poden operar. Esa dor é moi incapacitante, son xente relativamente mozo e que acaban utilizándoos», detalla. Explica que este tipo de casos —moi residuais dentro do consumo de opioides en España— conviven co risco de xerar tolerancia, dependencia e adicción. «Tamén leva asociado unha deterioración cognitiva. Pero claro, óelos como te explican que todos os días sofren unha dor que non lles deixa vivir e o risco de adicción é case o que menos che importa», advirte Villasuso. Explica que si, que hai que ter coidado con estes fármacos, pero que o problema é de seguimento. «Vale, prescríbense, pero o seguimento é o adecuado? Volve ver a ese paciente? Non, a non ser que o paciente se queixe ou que lle sente mal e haxa que probar outra cousa. Pero se lles vai medianamente ben e non protesta poden pasar moito tempo con esa medicación sen ningún control, sen valorar se van necesitar menos dose. Isto pasa. É un problema do sistema».

Especialistas contra a dor: «Están a darse moitos opioides, si; pero é que antes se daban moi pouco».

Debemos preocuparnos polo consumo de analxésicos en xeral e de opioides en particular? Partimos da base de que, evidentemente, non é a situación ideal. Do mesmo xeito, sería absurdo esaxerar as consecuencias do consumo de opioides, así como minimizar os efectos dun consumo sostido de formulacións máis 'suaves' como as do paracetamol ou o ibuprofeno. «A xente está acostumada tomar 1 gramo de paracetamol, a envases de 40 comprimidos e a ter catro caixas na casa, sen darse conta de que é moi hepatotóxico, porque o é. Tamén soben a presión arterial e descompensan á xente con hipertensión. Hai que ter moito coidado porque hai insuficiencias renais que acaban en diálises por un uso inadecuado dos AINEs. Creo que se segue abusando. É difícil facer pedagoxía e xera certa sensación de impotencia», comenta a facultativa.

Por outra banda, máis do 60% dos opioides que se consomen en España son de efectos retardados, menos perigosos que os de liberación rápida. Unha diferenza substancial con respecto ao que ocorre noutros países nos  que se están rexistrando problemas de abuso. Segundo datos do Ministerio de Sanidade do 2021, o 65,9% das prescricións realizadas de opioides corresponden ao tramadol (só ou nunha combinación con paracetamol). O 13,27% do total correspóndese ao fentanilo. É necesariamente negativo que esteamos medicados contra a dor?

«Está a darse moito opioide, si, pero é que antes se daban moi pouco. Hai xa de dúas décadas ou máis, España estaba á cola de prescrición de analxésicos. De calquera tipo. Para a OMS, un dos indicadores de desenvolvemento sanitario é, precisamente, a prescrición de analxésicos. Fala do desenvolvemento económico do noso país. Un maior número de analxésicos é un indicador de que se trata a dor e de que antes non se trataba. Que pasa? Agora estamos no extremo contrario do péndulo co tema dos analxésicos de opioides a raíz da epidemia que estamos a ver no Canadá, Estados Unidos e outros países. É certo que en España o consumo de opioides aumentou. Pero dentro desa gran familia, non todos son iguais», explica, rebaixando as alarmas derivadas dunha lectura simplista dos datos, a presidenta da Sociedade Española da Dor.

«Nos Estados Unidos vas a tres clínicas diferentes cunha prescrición e vanche a dar o fármaco. Non hai un seguimento, non hai unha trazabilidade das receitas»

Asegura María Madariaga que o sistema español, coas súas luces e as súas sombras, permite controlar o consumo de opioides. Fala do caso estadounidense ou canadense, moi distinto á realidade sanitaria nacional. A situación dos países norteamericanos achácase a unha falla dos seus sistemas de saúde libres, de claros exemplos de mala praxe nas prescricións. «Ti vas a tres clínicas diferentes cunha prescrición e vanche a dar o fármaco, non hai un seguimento, non hai unha trazabilidade das receitas. O consumo de opioides mídese en cada comunidade autónoma. A Comunidad de Madrid sabe perfectamente que prescribo, a quen e durante canto tempo o prescribo. Tanto máis cando se trata dun opioide maior. Este tipo de control non o ten Estados Unidos nin Canadá. E aos feitos remítome. É verdade que o consumo aumentou globalmente, pero dos opioides menores: opioides que se dan cando os analxésicos de primeiro chanzo (antiinflamatorios, paracetamol ou metamizol) fracasaron, móstranse pouco efectivos ou o paciente require algo máis».

En España non está cuantificado cal é porcentaxe de abuso nos opioides de prescrición. Si é certo que desde hai anos comezaron a usarse —en moi menor medida, tamén fármacos como os fentanilos de acción inmediata con maior potencial adictivo— para tratamentos de dor crónica non oncolóxicos. Tradicionalmente, o uso deste tipo de medicamentos reducíase a terapias paliativas para cancros terminais ou avanzados. 

Desde a Sociedade Española da Dor manexan catro grandes patas sobre as que se asinta o aumento do consumo de analxésicos, que resume María Madariaga:

• Maior sensibilidade sanitaria cara á dor: temos máis consciencia de que hai que tratalo, preguntar e facer algo para solucionalo
• Un modelo sanitario moi farmacocentrista: a maioría accede ao sistema de saúde a través da atención primaria e de xeito moi probable xerará unha prescrición farmacéutica
• A diminución de recursos na atención primaria: escaso tempo dispoñible por visita e totalmente saturada, algo que durante a pandemia se ha agudizado máis
• A atención non primaria (rehabilitación, fisioterapia ou tratamentos máis intervencionistas como bloqueos nerviosos) teñen unha lista de espera moi importante

A consecuencia de todo isto é que resulta difícil dar alternativas non farmacolóxicas á dor. Ademais, hai un problema recorrente, a situación que vive a atención primaria. 

A atención primaria, coa auga ao pescozo: «Non temos alternativas non farmacolóxicas»

Lorenzo Armenteros, médico de familia, ten moi clara a razón do pico de analxésicos durante a pandemia. «Aumentou, si, pero sobre todo á conta do paracetamol. Era o fármaco de elección para os casos covid polo seu poder antitérmico e o seu efecto analxésico. Incrementouse, sobre todo, a partir da infección por ómicron, xa que foi tan abundante que a maioría das persoas tiveron que utilizalo. O incremento foi aínda maior porque houbo un recomendación, que non sabemos moi ben de onde veu, de que previamente á vacina se tomase un paracetamol para evitar os efectos», relata o doutor e portavoz da SEMG. 

Preguntamos polos vellos mitos, sobre esa frase tan manida de que «cando te fas maior, se non che doe nada, é que estás morto». Hai algo de certo nisto? Temos pouca tolerancia á dor? «Si que hai certa predisposición para querer resolver calquera patoloxía dunha forma moi rápida. Os chanzos analxésicos existen e deben ser un ascensor. Que poidas pasar un fármaco de menor potencia que non é efectivo a un fármaco de maior potencia como é un opioide. Os opioides teñen unha determinada eficacia coa dor crónica non oncolóxico, pero deben ser usados baixo supervisión médica. O problema é que, ante a dor que sofre a nosa poboación envellecida (de novo a pirámide poboacional), non temos unhas alternativas non farmacolóxicas que poidan dar respostas á patoloxía osteomuscular consecuencia da deterioración. Os chanzos terapéuticos increméntanse ás veces moi rápido e tense que chegar a analxésicos de alta potencia, xa sexan AINEs coas súas contraindicacións e o seu uso limitado ou opioides con dor crónica non oncolóxico», comenta o galeno.

«Non estamos ao nivel da epidemia que existe en EE.UU. nin da gravidade que ten polas adiccións que xera, porque en España utilízanse opcións das denominadas retard, fármacos que teñen un nivel de adicción menor que as formulacións de acción rápida si utilizadas nos Estados Unidos. As formulacións en España fan que as adiccións sexan máis raras, pero si que se incrementou o seu uso en todos os aspectos. A intolerancia á dor moderada, que en determinadas veces podería ser paliada con terapias analgésicas de menos potencia, fai que se esixan alternativas máis agresivas para conseguir a curación rápida da dor e recuperar a vida e a actividade normal». En definitiva, fáltanos paciencia, pero é que pedir paciencia ante a dor, é moito pedir.

Armenteros fai autocrítica e recoñece que a dor crónica non oncolóxico non se está tratando ben en España debido á incapacidade da saúde pública de asumir terapias para os pacientes con dor non agudo —«Sei que non é un razoamento moi alentador, pero o primeiro paso para solucionalo é polo sobre a mesa», di—. «En moitos casos non temos alternativa e noutros casos a dor crónica convértese nunha rutina que fai que caiamos (pacientes e médicos) na inercia terapéutica, receitando de xeito continuado sen investigar a causa, sen tratar aquilo que xera a dor. Imos perdendo a capacidade de seguimento. Con certeza dígoche que non, non estamos a tratar ben a dor crónica non oncolóxico». No entanto, explica que, a falta de alternativas non pode impedir que a dor se trate: «A dor é algo antinatural e produce un certo grao de indignidade ao que o sofre, paraliza as súas actividades, provoca alteracións emocionais nun grao importante. Debemos atender a dor. Agora ben, debemos facer comprender os pacientes que hai dores que poden resolverse cun fármaco, pero que hai que agardar a que faga efecto. Que non hai que ter présa para acougar a dor salvo que sexa grave, urxente e incapacitante».

---

---

---