Javier García Seara, cardiólogo: «Hai que prescribir exercicio físico, é tan bo como un fármaco»

Alongar a vida, supón redobrar esforzos nos labores de mantemento das engrenaxes que nos permiten sumar anos. A loita contra o cancro, por exemplo, multiplicou as súas taxas de éxito nos últimos anos. Vivimos máis que nunca, sen dúbida unha boa noticia, pero vivir pasa factura, máis cos hábitos que asimilamos: sedentarismo, unha alimentación moi cuestionable, malos vicios. Vivimos máis, pero as gretas tenden a aparecer no noso punto fraco: os nosos corazóns están a levarse a peor parte. Deles coida Javier García Seara, cardiólogo do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) e presidente da Sociedade Galega de Cardioloxía. O especialista advirte de que as enfermidades cardiovasculares recuperaron  o primeiro posto entre as causas polas que a xente morre en España. Supoñen, ademais, a segunda causa de ingreso hospitalario. A situación é preocupante. Toca reenfocar a saúde cardiovascular, a forma na que atendemos os pacientes e deixar de facer repousar toda a responsabilidade sobre os ombros dunha pastilla. A saúde dos corazóns do futuro (e do presente) ten catro patas sobre as que traballar: as valvulopatías, as arritmias, a cardiopatía isquémica e a insuficiencia cardíaca. Tras todas elas, un inimigo común que lidera unha revolta silenciosa: a hipertensión, «unha crise de saúde pública mundial», segundo a OMS. «Se os pacientes viven máis, vai haber máis insuficiencia cardíaca, así de simple. Pero o máis preocupante son os factores de risco: están a aumentar. Sobre todo dous que son moi importantes: a cardiopatía isquémica e a hipertensión. Estes dous factores de risco están a aumentar polo noso estilo de vida», apunta o doutor do hospital compostelán.

—Nos últimos sesenta anos, o número de hipertensos non só se duplicou, senón que vai camiño de triplicarse.

—A hipertensión é un dos grandes problemas porque é un factor de risco que pode ser silencioso desde o punto de vista clínico. Pero un bo día aparecen os síntomas ou as consecuencias nos chamados órganos diana da hipertensión. Pero ata ese momento o paciente non se atopa mal a pesar de ser hipertenso. Hai unhas cifras, que son xa moi antigas, que din que un un terzo dos de pacientes con hipertensión non saben que son hipertensos, un terzo non se tratan e un terzo dos que se tratan non chega aos obxectivos terapéuticos. É moi importante que o paciente non exceda os límites establecidos: 140 mmHg para a presión sistólica e 90 mmHg para a presión diastólica. Que non suba desas cifras e que estea controlado. É moi importante.

 —Sempre se está falando da importancia do exercicio físico en pacientes con problemas coronarios, pero é un pouco a pixota que se morde a cola: por unha banda, para non empeorar coa fatiga hai que realizar exercicio; polo outro, a fatiga lástrache á hora de facer exercicio.

—O exercicio é un exercicio supervisado, a un nivel que non lle produza disnea ao paciente e que poida tolerar. Buscamos a tolerancia de cada persoa. Non se vai a facer un exercicio desmesurado. Moitos pacientes son maiores, teñen as súas limitacións físicas como artroses polo que temos que adaptar o exercicio tanto ás súas capacidades como ás súas comorbilidades non cardíacas.

—Entón isto só pode ir a peor? É dicir, se cada vez vivimos máis, a prevalencia vai ser cada vez maior. Non hai solución?

—Desde un punto de vista práctico, o que debemos expornos é en que situación estamos. Temos un problema de saúde de primeira magnitude, polas súas cifras e polo custo ao sistema. Ben, pero como queremos revertelo? Que temos que facer para reverter unha situación que é desfavorable? Hai moita xente pensando neste problema e hai posibles solucións e opcións.

—Cales se lle ocorren?

—A primeira é a organización asistencial. A insuficiencia cardíaca debe organizarse como un proceso asistencial integrado que permita que os especialistas e a atención primaria traballen xuntos na atención ao paciente. Que cada un vexa o paciente no momento que máis o necesite e que a súa consulta cree valor. Isto é o primeiro, organizar moito mellor a atención e avanzar cara a un medicamento centrado no paciente, no que necesita en cada momento. Da atención primaria a un especialista, e dun especialista a un superespecialista. O segundo debe ser recuperar a continuidade asistencial que perdemos co covid-19. É moi importante para os pacientes que haxa unha continuidade cos médicos que lles atenden nas consultas e isto deteriorouse bastante coa pandemia. A consulta telefónica foi un sucedáneo de consulta, debemos recuperar o anterior para manter esta continuidade asistencial nos tratamentos, na toma de decisións, nas escaladas e desescaladas das doses dos fármacos. Isto é o primeiro, o enfoque desde o punto de vista de organización.

—E despois?

—Despois hai que abordar os factores de risco desde unha perspectiva integral: o tabaco, a hipertensión, o colesterol, a diabetes, os graves problemas de obesidade e favorecer o exercicio físico. Hai un mes publicouse a estratexia do Sistema Nacional de Saúde sobre enfermidades cardiovasculares para o 2022 e o primeiro obxectivo é promover estilos de vida saudables na cidadanía, algo que perdemos. Sen estes hábitos, padeceremos factores de risco que nos van a levar á enfermidade cardiovascular. A enfermidade cardiovascular recuperou o primeiro posto de mortalidade por todas as causas en España e o segundo posto en hospitalizacións. Recoñécese nese informe á insuficiencia cardíaca como unha das catro prioridades xunto coas valvulopatías, as arritmias e a cardiopatía isquémica. Tras os factores de risco, como segunda prioridade, está o diagnóstico precoz. Se un paciente ten insuficiencia cardíaca ou síntomas de que a función do corazón non está ben, temos que ser capaces de diagnosticalo rapidamente. Os fármacos van permitir que o progreso da enfermidade sexa máis lento e que o paciente teña mellor calidade de vida e aumentar a supervivencia. Temos un grande arsenal terapéutico ao noso servizo para que, unha vez diagnosticada a insuficiencia cardíaca, preveñamos as descompensacións, que son pasos desfavorables no prognóstico. A vacinación, a adherencia ao tratamento son de vital importancia neste aspecto. E, para rematar, a rehabilitación. É necesario prescribir exercicio físico. Non son fármacos, senón un tratamento físico, pero que alonga a calidade e esperanza de vida dos pacientes.

—Fala de prescribir. Cando nos prescriben algo sempre agardamos que sexa un medicamento, non un hábito.

—Fíxeno a propósito. Estamos acostumados recomendar exercicio físico. Hai que prescribir exercicio físico. É unha cousa que é tan boa e tan eficaz como un fármaco.

—Pero supoño que na realidade do día a día da consulta seguirá estrañando que a un prescríbanlle betabloqueantes, estatinas e un par de voltas polo parque.

—Os grupos de rehabilitación están ben organizados. No noso hospital, cando un paciente ingresa con infarto de miocardio, durante a fase de hospitalización xa se lle ofrece a posibilidade de entrar nun programa de rehabilitación cardíaca. Consiste en prescribir unha serie de horas diarias, semanais, de esforzo calculado e dirixido acorde ao seu cardiopatía. Estes programas fanse no hospital, pero teñen unha durabilidade de 3 a 4 meses. O reto consiste, unha vez fóra, en manter o hábito. Créanse grupos de apoio para fortalecer esas sensación de pertenza, pero é complicado mantelo a longo prazo. Hai que aprender a facelo. Pero é o camiño que hai que seguir.

«A insuficiencia cardíaca supón o 3% dos ingresos totais. Trátase dun problema grave»

Catro patas para un banco que fai cambalear os corazóns de medio mundo: valvulopatías, as arritmias, a cardiopatía isquémica e a insuficiencia cardíaca. Esta última supón un grave problema. As cifras falan por si soas. Un paciente con insuficiencia cardíaca ingresa, de media, unha vez ao ano no hospital. Unha síndrome que sofre o 10% da poboación maior de 65 anos. Motivos dabondo para que se acendan as alarmas. 

—Como é a vida dun paciente con insuficiencia cardíaca?

—A dunha persoa que, unha vez comeza a padecer uns síntomas e uns signos típicos, debe iniciar un tratamento que lle permitirá certa estabilización. Un paciente cuxo prognóstico e a súa calidade de vida irase minguando cando as súas afectacións coincidan con ingresos hospitalarios. Son pacientes que se queixan de falta de aire e fatiga, por tanto, están limitados na realización de esforzos.

—A fatiga sempre aparece como síntoma de problemas cardiovasculares, pero é que a fatiga tamén é un síntoma de anemia, por exemplo. Como saber entón se simplemente me falta ferro ou hai algo peor?

—A insuficiencia cardíaca é unha síndrome, que é unha palabra que usamos cando temos diferentes síntomas e signos. A falta de aire (disnea), a fatiga e tamén a hinchazón nos nocellos. Isto é do que se queixan os pacientes con insuficiencia cardíaca. Os signos cales son? Hai unha serie de alteracións na exploración física dos pacientes, como uns ruídos nos pulmóns chamados crepitantes que nos atopamos cando facemos unha auscultación, un aumento da presión venosa no pescozo e a aparición de aumento no volume nos nocellos. Isto é a clínica, pero como ben dis son síntomas que se poden ver noutras enfermidades. Temos que acompañalo cun electrocardiograma, que moitas veces revelará a causa que motiva esa insuficiencia. Tamén comprobar a posible presenza de factores de risco que poidan conducir á enfermidade. Isto sería o primeiro chanzo no seguinte. Tras unha sospeita, adóitase facer unha proba de laboratorio, un marcador que se chama NT-proBNP, son péptidos natriuréticos que, a partir dun determinado valor, fan moi probable o diagnóstico. O paso siquiente sería facer un ecocardiograma, que xa nos confirmará en moitos casos se o paciente ten ou non un problema de insuficiencia cardíaca. Co diagnóstico na man xa só nos quedaría clasificar o tipo de insuficiencia en función da capacidade de contracción do corazón. Deprimida (por baixo do 40% da fracción de eyección do ventrículo esquerdo), lixeiramente deprimida (40-50%) ou preservada (por amais do 50%). Este sería a grandes liñas o esquema do diagnóstico.

—A insuficiencia cardíaca é unha condición crónica e progresiva para a que non existe cura, é correcto?

—Unha vez diagnosticada a insuficiencia cardíaca debe buscarse a causa que a produce. Algunhas delas secundarias a causas como as enfermidades valvulares ou as arritmias poden ter un tratamento dirixido curativo. Pero na maioría dos casos non hai tratamento curativo, aínda que temos tratamentos farmacolóxicos. É unha enfermidade crónica, pero que pode presentar exacerbaciones agudas. Non é que sexan dúas cousas diferentes, son formas clínicas de presentación que clasificamos para saber como manexalas, porque a abordaxe pode ser diferente nunha descompensación aguda que nun paciente con insuficiencia cardíaca crónica, pero é a mesma síndrome clínica. Unha descompensación aguda prodúcese cando un paciente ten que acudir ao hospital porque se le encharcan os pulmóns e necesita estar cinco ou seis días ingresado para aliviar esa conxestión. O paciente que ten insuficiencia cardíaca cronica adoita estar ben compensado na súa casa, co seu tratamento farmacolóxico, a súa dieta e a súa prescrición de exercicio fisico, que é outra das novidades que vai adquirir relevancia nos próximos anos no tratamento dos pacientes con insuficiencia cardíaca.

—Cunha insuficiencia cardíaca sempre hai unha diminución da calidade de vida?

—O tema dos ingresos é un grave problema para os sistemas de saúde. A insuficiencia cardíaca é a primeira causa de ingreso hospitalario en maiores de 65 anos e supón o 3% dos ingresos totais. Dicimos o 3% e se cadra pode soar a pouco, pero que unha soa entidade supoña o 3% dos ingresos de todas as patoloxías é un valor moi alto. Trátase dun problema grave. Os pacientes con insuficiencia cardíaca ingresan, polo menos, unha vez ao ano. Nalgún estudo americano elévase esta cifra ata as 1,3 veces ao ano. E parece que isto non vai á menos. Na última década aumentou o índice de ingresos por primeira hospitalización nun 28%. Principalmente por dous motivos. O primeiro é a idade avanzada dos pacientes, porque as persoas viven cada vez máis. A prevalencia da insuficiencia cardíaca é menor dun 1% en menores de 55 anos, pero de máis dun 10% en maiores de 65. Se os pacientes viven máis, vai haber máis insuficiencia cardíaca, así de simple. Pero o máis preocupante son os factores de risco: están a aumentar. Sobre todo dous que son de gran relevancia: a cardiopatía isquémica e a hipertensión que, no mundo occidental, son as dúas grandes etiologías que producen insuficiencia cardíaca. Estes dous factores de risco están a aumentar polo noso estilo de vida.

—Que cousas non vai poder volver facer un paciente con insuficiencia cardíaca?

—Nós traballamos para que o paciente recupere os seus quefaceres, os seus hobbies e que poida facer exercicio adaptado á natureza da súa enfermidade cardiovascular. A rehabilitación cardíaca, a prescrición de exercicio físico, está demostrado ter un papel importante na melloría da calidade de vida dos pacientes. Iso si, nos pacientes con maior risco haberá que facelo de xeito supervisado. O noso obxectivo é conseguir que o paciente estea o mellor posible, desde unha perspectiva funcional e que poidan facer unha vida normal.. Cando se producen as descompensacións, xa sexa polo descontrol dos factores de risco, xa sexan dietéticas ou porque hai comorbilidades ou falta de adherencia ao tratamento farmacolóxico prodúcense os ingresos hospitalarios, que si afectan o prognóstico destes pacientes. De aí a importancia da vacinación en pacientes de risco, tanto da gripe como do neumococo para evitar que rematen no hospital.

Experimentamos como é vivir 24 horas con insuficiencia cardíaca: caos de medicación, dor, fatiga e vixilancia constante para non ouriñarse amais

Lois Balado

---

---

---