Un dos autores que relacionou o virus de Epstein-Barr coa esclerose múltiple di que non parece crible
ENFERMIDADES
Repasamos o impacto que tivo a investigación que no 2022 vinculou a causa da enfermidade á mononucleosis con Jens Kuhle, un dos autores do traballo que publicou «Science»
30 may 2023 . Actualizado ás 16:01 h.O 14 de xaneiro do ano 2022, a comunidade científica era a protagonista da actualidade a nivel mundial. A revista Science publicaba nesa data os resultados dunha investigación que apuntaba ao virus de Epstein-Barr (causante da mononucleosis) como orixe da esclerose múltiple. Tratábase do estudo máis amplo e lonxitudinal realizado ata a data, cunha xigantesca mostra recollida entre dez millóns de militares dos Estados Unidos ao longo de vinte anos. A conclusión era contundente, o risco de padecer esta enfermidade neurodegenerativa, crónica e incurable multiplicábase por 32 naquelas persoas que foran infectadas por este virus. O titular atraeu a atención de todos. Pero serviu para que, un ano e medio despois, revolucionase o tratamento da enfermidade a nivel clínico? Repasámolo neste 30 de maio, Día Mundial da Esclerose Múltiple.
A pesar de que a investigación publicada en Science (que se pode ler nesta ligazón) era rigorosa e ben elaborada, contaba con importantes limitacións. A máis importante, a alta prevalencia de persoas adultas sas infectadas polo virus de Epstein-Barr ao longo da súa vida. Máis do 90 % estiveron en contacto con este virus, pero só unha porcentaxe moi pequeno acaba desenvolvendo a enfermidade. A efectos prácticos, un podería dicir que infectarse por Epstein-Barr é tan determinante para acabar desenvolvendo esclerose múltiple como ter tido algunha vez a gripe. Por suposto, as conclusións foron moi cuestionadas pola comunidade científica e quedaron esvaecidas. Con todo, a pesar de que o estudo non acabou sendo o revolucionario que parecía lendo o seu título, si deixou certo legado.
Jens Kuhle, xefe da unidade de neuroinmunología e do centro de esclerose múltiple do Hospital de Basilea (Suíza), foi un dos asinantes daquel estudo. Un ano e medio despois de ter estado en boca de todo o mundo, de ter copado os titulares dos grandes medios de todo o planeta, bota a vista atrás e fai balance. Que cambiou? «É unha boa pregunta. Por desgraza, a foto fixa da enfermidade non está tan clara como se pode ver no documento. O problema é que o 99 % das persoas adultas sas estiveron infectadas polo virus de Epstein-Barr. Este virus, basicamente, inféctanos a todos e, de todos eles, só unha porcentaxe moi pequeno acaba por desenvolver esclerose múltiple», aclara o investigador, que resume o logrado: «Para ser sincero, o único que cambiou é que se puxeron máis esforzos en tratar de estudar a relación entre a esclerose múltiple e o virus de Epstein-Barr. Supuxo unha inxección de combustible á investigación en tratar de descubrir o mecanismo, o como e o porqué de que este virus poida causar esclerose múltiple. A vacinación fronte a o virus é agora tamén un tema candente. Pero o certo é que a gran maioría de expertos non cre que o virus de Epstein-Barr sexa a causa da esclerose múltiple. Xa que logo, a pesar de que este estudo estaba moi ben feito e foi presentado dun xeito moi elegante, no meu propio hospital vexo que os doutores non creen que o virus sexa a causa da esclerose múltiple».
A procura dun biomarcador para poder predicir a evolución dun paciente
Jens Kuhle non vende motos. É realista e recoñece que está a custar moito atopar o camiño á orixe da enfermidade. «Con todos os medios que temos, con todas as ferramentas coas que contamos, para min é sorprendente que non teñamos aínda un marcador específico da enfermidade», recoñece. Con todo, non nos habemos ir sen carga daquel estudo.
Kuhle non se dedica a estudar a relación entre o virus de Epstein-Barr e a esclerose múltiple, el traballa na investigación dun biomarcador chamado NFL, unha das ferramentas máis prometedoras á hora de monitorizar e previr o desenvolvemento que a enfermidade pode ter nos pacientes. O NFL (chamado así polas siglas en inglés para Neurofilament light chain) é un indicador de dano neuronal e nervioso que se pode medir no sangue. Observouse que a uns niveis máis altos deste marcador, peor evolución presentan os pacientes. Aínda cando a súa clínica e as súas resonancias magnéticas son estables. Pero como funciona?
«Sabemos que se hai lesións, se os nervios están danados ou están a morrer, a proteína estrutural do neurofilamento libérase, pasa ao líquido cefaloraquídeo e acabará no sangue. Traballamos sobre isto nos últimos dez anos, introducindo esta medición na práctica clínica para, por exemplo, guiar decisións sobre tratamentos en enfermidades como a esclerose múltiple. Buscamos unha maior precisión á hora de tomar decisións sobre os tratamentos, algo que creemos que pode ser útil», explica Kuhle. Porque o problema da esclerose non é diagnosticar, senón saber se está a acertar cos fármacos que se están dando nunha enfermidade na que perder neuronas e conexións nerviosas é sinónimo de discapacidade. A idea do científico e o seu equipo é xeneralizar este método de cribado de dano temperán en pacientes de enfermidades neurodegenerativas. «Traballamos para que este marcador se poida incorporar en analíticas sinxelas. Persoalmente, creo que nuns cinco anos, máis ou menos, será medido como medimos hoxe a presenza de colesterol», prognostica.
O NFL e a importancia de elixir ben: como sabemos se estamos a acertar co tratamento da esclerose múltiple?
Na actualidade, e a diferenza do que pasaba hai apenas dúas décadas, dispomos dun gran abano de fármacos para tratar a esclerose múltiple. Os tratamentos funcionan, pero non en todos os pacientes por igual. Un dos grandes retos —máis aló de, evidentemente, atopar a etiología da enfermidade— é saber de xeito máis precoz se o tratamento que se administra ás persoas está a ser efectivo ou non.
«Actualmente, o gold standard (o que vén ser a proba do algodón) para saber se un tratamento está a funcionar ou non, é atender á historia do paciente e aos resultados dos exames clínicos. Se non están a aparecer signos de discapacidade, o paciente considérase estable e asúmese o tratamento está a funcionar. E, por suposto, a resonancia magnética, que é unha medidor adicional moi importante na actualidade na esclerose múltiple. Se non ven avances na resonancia, é un bo sinal. Pero o que vemos é que hai pacientes cunha resonancia estable e nos que non aparece a discapacidade que teñen niveis altos de NFL, e isto é un prognóstico de cara a onde pode avanzar a enfermidade. Permítenos capturar a actividade da enfermidade cunha maior sensibilidade do que hoxe estamos a considerar como gold standard», explica Kuhle para dar entender a importancia desta proba.
O NFL é un biomarcador medible en sangue que indica dano neuronal ou nervioso. Non se trata dun marcador específico de esclerose múltiple, senón que indicaría tamén danos noutras patoloxías neuronais como párkinson ou alzhéimer.
As investigacións céntranse agora en demostrar a eficacia do NFL como unha proba útil á hora de tomar decisións sobre un tratamento; un indicador que permita adiantarse e chegar ata onde a resonancia magnética non o consegue. «É unha realidade próxima que este marcador se comece a usar para monitorear os tratamentos. Para a esclerose múltiple, existen uns quince tratamentos distintos e unha das dificultades máis comúns que temos é saber se está a funcionar ou non. O que vemos é que o NFL se reduce ante un tratamento efectivo. Do mesmo xeito, se os pacientes rexistran niveis máis elevados a pesar de estar con tratamento, van ter unha peor evolución durante o ano seguinte», comenta Kuhl. Un método que ademais, unha vez xeneralizado, aforraría diñeiro ao sistema de saúde. Porque pór en marcha unha máquina de resonancia magnética é caro e é necesaria para unha enfermidade que conta con moitos pacientes: «A esclerose múltiple, que é unha enfermidade bastante prevalente e que se diagnostica en persoas novas, supuxo un aliciente para a investigación sobre os neurofilamentos. Trátase dunha enfermidade para a que dispomos multitude de fármacos, pero non sabemos que seguimento, cando, como, a quen e durante canto tempo debemos aplicalos, polo que a clave está en acertar de cheo e de xeito precoz, ser moi agresivos, pero o futuro dos tratamentos pasa por saber o como e o cando parar ou desescalar os fármacos no caso de que o paciente non o necesite. Esta personalización e precisión é clave para o futuro da esclerose múltiple».
Cambiou o día a día da esclerose múltiple nos hospitais?
A neuróloga Ana García Real encárgase de ver todos os días a pacientes de esclerose múltiple no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (Chuac). Cambiou dalgún xeito a abordaxe dos pacientes a publicación en Science ?, apreciou esa vinculación entre a enfermidade e o virus de Epstein-Barr? «En principio, non», responde a doutora. Pero profunda.
«leva falando moitos anos sobre cal pode ser a etiología da enfermidade. Crese que é unha serie de circunstancias á vez: factores ambientais, déficit de vitamina D, o tabaquismo, algún virus que nalgún momento da infancia ou a adolescencia puido infectarnos... Con todo, como a maioría da poboación ten positivo neses anticorpos, sempre quedou aí. Realmente, a nivel práctico, non nos serve, porque en calquera caso iso tería un papel na prevención. De cara a un paciente que xa está diagnosticado, que teña tido ou non contacto cun virus non nos cambia nada. Outra cousa sería que, o día de mañá, realmente demostrásese que un virus pode ter un papel importante no desenvolvemento da enfermidade. Conseguir unha vacina para que a xente non chegase a ter a infección, podería valer posiblemente á hora de reducir a incidencia. Pero agora non nos serve de moito», comenta.
A conversación con García Real circula tamén pola posible importancia futura do biomarcador NFL, unha proba que podería ser importante, pero que, en calquera caso, tería un papel complementario ao arsenal diagnóstico co que hoxe contamos, do mesmo xeito que existen valores nunha analítica que nos permiten medir se existe un proceso inflamatorio. No entanto, advirte que se trata dunha técnica que está aínda en investigación e que na actualidade aínda resulta cara. «É algo que, efectivamente, está aí. Se acaba por implementarse, creo que será como complemento a outras probas, non única. Consistiría en facerse unha proba de neurofilamentos, por exemplo cada tres meses, á parte da resonancia cada un ou dous anos».
Cara a uns tratamentos máis personalizados e máis agresivos coa enfermidade
Aínda que fármacos inyectables de administración intramuscular ou subcutáneo como o interferon foron durante moitos anos os tratamentos maioritarios para controlar a esclerose múltiple, a doutora asegura que «os inyectables cada vez quedan máis nunha esquina, porque a forma de administración gusta pouco, é máis incómoda, e porque realmente os novos que van saíndo son máis eficaces». A frecuencia de administración dos semanais ampliouse, existen tamén tratamentos orais e «agora saíron uns novos que son de dous días e logo non hai que pór máis, só hai que vixiar».
A especialista pasa a debullar as alternativas. «Por unha banda, está o tratamento continuo: os interferones, as pastillas e uns inyectables que son os biolóxicos; doutra banda, hai un novo concepto que é máis ben un tratamento de indución. Adminístrase durante dous anos a medicación e non hai que facer nada máis, dedicámonos a vixiar. Se aparece un brote, pódese dar outro tratamento de indución, cambiar as doses doses, ou cambiar de fármaco. Avanzouse nos temas de administración e cada vez temos tratamentos máis eficaces», explica a doutora sobre unha enfermidade sobre a que a industria segue investindo grandes cantidades de diñeiro.